آسیب های واکسن هپاتیت B/ سیاست بهداشتی کشور غلط است

به گزارش خبرنگار مهر، به دنبال انتشار خبری به نقل از دکتر سید محمود ابراهیمی استاد دانشگاه علوم پزشکی بقیه الله اعظم تحت عنوان «واکسن هپاتیت B بحران زاست»، دکتر سید موید علویان رئیس شبکه هپاتیت ایران در نامه ای از او خواست تا مستندات خود را ارائه دهد.

بر همین اساس، دکتر ابراهیمی، توضیحاتی در ارتباط با این موضوع ارائه داد.

استاد دانشگاه علوم پزشکی بقیه الله اعظم در این نامه آورده است: با توجه به اهمیت موضوع و آگاهی رسانی اشتباه به اینکه واکسن هپاتیت B برای افرادی که قصد ازدواج با افراد ناقل این ویروس دارند تا ۹۵ درصد کارایی دارد (مصاحبه رئیس بیمارستان امام خمینی) و یا اینکه واکسن هپاتیت B قادر است انتقال ویروس را از مادران ناقل به جنین کند. مصمم شدم تا با داوری متخصصان در علوم ویروس شناسی و ایمنولوژی پاسخ را به صورت عمومی انتشار دهم.

هر چند با ذکر دلایل مبسوط و مستند به تحقیقات علمی بر فرمولاسیون واکسن هپاتیب B اشکالات عمده علمی وارد است، معتقدم ایده بکارگیری واکسن هپاتیت B نیز اشتباه است و عواقب خطرناکی به همراه دارد. بطوریکه امکان شوراندن ویروس رام شده هپاتیت B علیه کل جامعه وجود دارد. متاسفانه همین قضیه از بعد بهداشتی در مورد ویروس هپاتیت C و حتی HIV نیز صدق می کند. مضافا بحرانی که از بابت عفونت های ویروسی نظیر آنفلوانزا، نیوکاسل، برونشیت و گامبورو گریبانگیر صنعت مرغداری کشور شده است نیز نشأت گرفته از همین نوع بی تدبیری ها در روند واکسیناسیون بوده و هست. امید است که طرح اینگونه مسائل که مرتبط با تضمین امنیت بهداشتی و غذایی کشور است زمینه پیگیری موضوع از طریق متخصصین دانشگاه ها، وزارت بهداشت و کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی نیز فراهم گردد.    

در مصاحبه با خبرگزاری مهر، مباحث تکامل تدریجی، تنازع بقاء و عدم مداخله در روند همزیستی ویروس ها با میزبان مطرح گردید و از مداخله در همزیستی بین ویروس هپاتیت B و میزبان و ناکارآمد بودن واکسن های رایج ویروسی به عنوان یک خطر اشارات واقعی شد. البته خبرگزاری مهر موضوع مصاحبه را طی دو موضوع با عناوین «واکسن هپاتیت B بحران زاست» و «انتقادی بر روند واکسیناسیون در کشور» انعکاسی بجا داد.

هدف کلی از مطالب اشاعه یافته، اشاره ای به شکل گیری موتاسیون های نقطه ای در برخی از ویروسها بخاطرپدیده "فشار ایمنی" ناشی از کاربرد غلط واکسن های ویروسی بوده است. این معضل در مورد هپاتیت B در اکثر کشورها گزارش شده است. حتی در ایران طی چندین مقاله توصیفی از جناب عالی به پدیده موتاسیون در هپاتیت B اشاره شده است. همچنین در گزارشی از استان گلستان، ۹۵ درصد ایزوله های جدا شده از ویروس هپاتیت B دارای موتاسیون نقطه ای بوده اند.

در تکمیل مندرجات مصاحبه های صورت گرفته و اینکه رخداد موتاسیون نقطه ای در مورد هپاتیت B به تبع فشار ایمنی امری محرز است. دلایل و توجیهات را در رابطه با مندرجات مصاحبه مورد اشاره اعلام می دارم:

مشکل واکسن نوترکیب هپاتیت B رایج در کشور عوارض موضعی یا سیستمیک یا عدم ایمنوژنسیتی آن نیست. یعنی همانطور که تزریق نرمال سایلین به افراد بدون عوارض جانبی است ، تزریق این واکسن هم برای افراد آسیب رسان نیست. از آنجایی که ادجوان این واکسن آلوم بوده، ایمنوژن بودن آن امری است قابل انتظار و در تست الیزا آنتی بادی پلی کلونال اختصاصی با تیتر بالایی در افراد دریافت کننده واکسن رصد می شود.

مشکل اصلی این واکسن در هدف اصلی آن که همان نقش محافظتی است، نهفته است. با توجه به اینکه میزبان طبیعی ویروس هپاتیت B سلول های کبد انسان است، به جز یکسری گزارشات توصیفی و اپیدمیولوژی در مورد تاثیرات این واکسن، گزارشات تحلیلی و تجربی آنچنانی وجود ندارد. گزارشات توصیفی که در تمجید این واکسن بوده در تناقض با فرمولاسیون، نحوه تولید آنتی ژن و مکانیستم طبیعی ویروس در عفونی کردن میزبان است.

دلیل استفاده از اینگونه واکسن های ناکارآمد و با فرمولاسیون اشتباه صرفاً برخی گزارشات توصیفی و تاییدیه WHO بوده و هست. یعنی تفکر علمی برای استفاده از این واکسن وجود ندارد و حلقه مفقود در برخی گزارشات علمی، عدم توجه به برخی موارد بسیار مهم و مداخله ای از جمله: پاتوژنسیتی ویروس، مکانیسم ایمنی دفاعی میزبان ، سازگاری ویروس با میزبان و عدم توجه به آمار حدود ۴ درصدی جمعیت که بطور ژنتیکی دچار ضعف سیستم ایمنی هستند (غیر از افراد مبتلا به ایدز) است. مهمتر اینکه طبق گزارشات اپیدمیولوژیکی تا ۱۰ درصد افراد جامعه می توانند فاقد آلل HLA نسبت به گلیکوپروتئین سطحی این ویروس(HBsAg) که بعنوان ماده موثره واکسن استفاده می شود باشند که به آن توجه نشده است. یعنی بعضی افراد جامعه که دچار تضعیف ایمنی نیستند هم به دلیل نداشتن الل HLA هیچگونه پاسخی ایمنی نسبت به HBsAg نشان نمی دهند و در صورت عفونت ناقل ویروس می شوند که به این مهم در بعضی گزارشات اشاره شده است. حتی در ایران نیز گزارشی توسط محققان انستیتو پاستور بر روی افرادی که پاسخ ایمنی نسبت به واکسن هپاتیت B نداشته اند نیز فقد آلل HLA در آنها گزارش شده است.

پس همانطور که برخی کشورها اهداف شوم استعماری و زیاده خواهی خود را در قالب یک سازمان حقوقی بنام سازمان ملل که فریاد برابری و عدالتخواهی دارد پیش می برند، سازمان بهداشت جهانی هم می تواند ابزاری در راستای اهداف تدوین شده و طولانی مدت آنها باشد. پس به صرف اتکا به برنامه های واکسیناسیون سازمان بهداشت جهانی  کافی نیست !

در ادامه این نامه خطاب به رئیس شبکه هپاتیت ایران، آمده است: همانطور که در متن یکی از مصاحبه ها آمده است، ویروس ها و موجودات طی میلیون ها سال رقابت به همزیستی رسیده اند و به مرور از حدت آنها کاسته شده است. همین پدیده در مورد ویروس نوظهور HIV نیز صادق است، یعنی HIV نیز نسبت به روزهای اول بروز کم حدت تر شده است. چه بسا که ویروس هپاتیت B و حتی C از ویروس های فوق العاده خطرناک با قدمت میلیون ها سال همزیستی با میزبان هستند که امروزه نه تنها برای افراد سالم هیچ مشکلی ایجاد نمی کند بلکه عملا نقش آن از تهدید و تخریب سلولی به نقش خود کنترلی برای میزبان که همان واکسیناسیون از نوع ویروس زنده تخفیف حدت یافته است تبدیل شده است. چرا که از نظر میکروب ها بدن انسان و سایر حیوانات محل مناسبی برای تولید مثل، تکامل و بقاء می باشد. مرگ یا آسیب به میزبان به سود میکروب ها نیست، زیرا در این صورت خود نیز نابود خواهند شد!

این همزیستی به حدی است که ویروس هپاتیت B از نادر میکروارگانیسم هایی است که سلول های هدف را عفونی می کند و در آن تکثیر می یابد ولی بدون کوچکترین سیگنال، از طرف میزبان قابل تشخیص نمی شود. ایمنی ذاتی نیز قادر به تشخیص آن نیست. کل سلول های کبد هم درگیر عفونت هپاتیت B شود در افراد سالم هیچ گونه عارضه ای ایجاد نمی کند و عفونت منجر به خود کنترلی می شود. این در صورتی است که در افراد عفونی شده میزان تولید پروتئین سطحی HBsAg (ماده موثره واکسن رایج) تا ۱۰۰ میکروگرم میلی لیتر در سرم افراد بالا میرود. بطوریکه در اوایل به سال ۱۹۷۶ از همین پروتئین استخراج شده از پلاسمای افراد ناقل به عنوان واکسن استفاده می شد. یعنی فرضیه ساخت واکسن هپاتیت ، بدون شناخت کامل سیستم ایمنی و فعل و انفعالات ایمنی - مولکولی شکل گرفت و سپس تولید آن از طریق مخمر و در برخی از طریق CHO دنبال شد و شرکت های تولیدی معتبر نیز بدون توجه به جنبه محافظتی و حتی مخاطرات حاصله از آن در پی ارز آوری و جنبه اقتصادی آن بوده و هستند. 

اخیراً گزارشی بسیار جامع و تحلیلی در ژورنال بسیار معتبر ایمنولوژی که زیر نظرانجمن ایمنولوژی آمریکاست انتشار یافته است نشان می دهد HBsAg که بعنوان ماده موثره واکسن استفاده می شود خود از طریق تاثیر منفی بر برخی رسپتورها نه تنها IFN-α وIL-۱۲  را بلاک می کند بلکه تاثیر منفی  HBsAg به حدی است که پاسخ های ایمنی که باید متعاقب تزریق LPS (بعنوان یک شاخص و محرک بسیار قوی در تولید IL-۱۲ و IFN-g ) شکل بگیرد را نیز مهار می کند.  

آنچه به عنوان یک اصل در ایمنولوژی و ویروس شناسی ثابت شده است این است که سیستم ایمنی اکتسابی بویژه ایمنی سلولی نقش اصلی در کنترل و حذف عفونت های ویروسی دارند و ایمنی هیومرال که به تبع فعال شدن ایمنی سلولی و سوق به سمت Th۱ با مشخه ترشح سایتوکاین های IFN-g ، IFN-α و IL-۱۲ باشد نقش بسیار موثری در خنثی سازی ویروس های آزاد، در حذف سلول های عفونی با مکانیسم ADCC یا تقویت کمپلمان خواهد داشت.

لذا، می توان به این نتیجه اثبات شده رسید که به تبع همزیستی مورد اشاره، در طی میلیون ها سال میزبان به صورت هوشمند روش مقابله با ویروس ها را آموخته است. بطوریکه شکل گیری عفونت ویروسی در وهله اول با تحریک انواع TLR ها و برخی رسپتورها باعث ترشح IFN-α از APC ها و سلولهای عفونی ؛ ترشخ IL-۱۲ از ماکروفاژها و دندرتیک سلها و g IFN– از NK ها شده و به صورت هوشمند ایمنی اکتسابی را به سمت تحریک ایمنی سلولی و تولید آنتی بادیهایی کارا با آفنیتی بالا پیش میبرد. یعنی ایجاد عفونت زمینه شکل گیری ایمنی پایدار و هدفمند است. بطوریکه به تبع عفونت، پاسخهای ایمنی موثر علیه کلیه پروتئین غشایی و داخلی یک ویروس شکل میگیرد .

از آنجا که خیلی از پروتئین های ساختاری و داخلی یک ویروس پایدار هستند ایمنی وسیع الطیف هیومرال و سلولی حاصله باعث حذف موتاسیون های ناخواسته ویروسی در میزبان می شود و از آزاد شدن آنها ممانعت می کند. در مقابل نیز ویروس ها در برابر سیستم هوشمند دفاعی میزبان و در راستای تکامل، هوشمندانه تر عمل می کنند و از طریق موتاسیون یا غیر فعال کردن برخی TLR ها مانع از ترشح سایتوکاینها بویژه IFN-α می شوند و از ایمنی ذاتی فرار می کنند و یا با سرکوب سیستم ایمنی اکتسابی روند پایداری خودشان را درون سیستم میزبان تضمین می کنند. اینگونه ویروس ها از جمله هپاتیت B به خودی خود نه تنها اثر سایتوپاتیکی نداشته بلکه با ایجاد عفونت در افراد یک طیف وسیعی از ایمنی موثر علیه کلیه پروتئیهای این ویروس شکل می گیرد که باعث حذف موتاسیون های ناخواسته از این ویروس هم میشود. حتی آنتی بادی هیومرال اختصاصی که علیه HBsAg به تبع عفونت شکل می گیرد نیز با پشتوانه تحریک ایمنی سلولی (CD+۴ Th۱) بوده که به نحو موثر در خنثی سازی عفونت مجدد ویروسی نقشی کارا خواهد داشت.

پس برآورد کلی این است که همه افراد سالم و بدون نقص ایمنی که به عفونت هپاتیت B دچار می شوند و با توجه به وضعیت روحی- تغذیه ای و قدرت ایمنی آنها در طی مدتی محدود (تا ۶ ماه) و بدون کوچکترین مشکلی و با ایمنی دائم العمر بهبود می یابند. افرادی هم که از لحاظ ژنتیکی یا برخی عوامل دارای نقص ایمنی و یا فاقد الل HLA مرتبط با HBsAg هستند با ورود به مرحله مزمن بیماری بعنوان ناقل این ویروس عمل می کنند. عمده مشکل هپاتیت ناشی از اثر سایتوپاتیک ویروس نیست بلکه ناشی از عوارض ناخواسته ایمنی بویژه CTL ها بوده که ممکن است در درصد کمی از افراد دارای نقض ایمنی بروز کند ولی افرادی که فاقد ژن HLA  مرتبطه هستند دچار این عوارض سایتوپاتیک نمی شوند و فقط به عنوان ناقلین این ویروس قلمداد می شوند.

پس این ویروس مشکل بزرگسالان سالم (بدون نقص ایمنی و دارای الل HLA مرتبط) نیست. کودکان سالم هم قادر به حذف و کنترل این ویروس هستند که به صورت افقی انتقال می یابد. عمده کودکانی هم که به صورت مزمن ناقل این ویروس می شوند ناشی از انتقال عمودی این ویروس از مادران آلوده است. پس روی هم رفته مونیتورینگ افراد قبل از ازدواج و در حین بارداری و حتی افراد معتاد و زندانیان و ارتقاء فرهنگ عمومی در مورد کنترل این ویروس ها بهترین و موثرترین راه پیشگیری و کنترل است.  

نتیجه گیری:

۱- واکسن نوترکیب هپاتیت B از لحاظ ایده پردازی غلط است و سیاست بهداشتی کشور بر پایه یک اصول غلط بنا شده است: بر خلاف تصور حاکم ، واکسن ها صرفاً از علائم بالینی یک ویروس جلوگیری می کند و به هیچ وجه از بروز عفونت سلولی جلوگیری نمی کند. یعنی اگر بهترین واکسن هم ساخته شود از طریق تولید آنتی بادی و روند خنثی سازی، بار ویروسی را کم کرده و علائم بالینی را کاهش داده ولی عفونت در حد محدود ایجاد خواهد شد که ایمنی موثر به تبع عفونت ایجاد شده شکل خواهد گرفت.  

با ذکر این نکته که شرط شروع ایمنی موثر علیه ویروس ها عفونی شدن سلول ها بویژه دندرتیک سلهاست، واکسن ها کشته شده یا نوترکیب نقش ویروس ها در تحریک سیستم ایمنی را شبیه سازی حداقلی هم نخواهند کرد و با توجه به پاتوژنوسیس ویروس هپاتیت B که عوارض بالینی ندارد، استفاده از واکسن برای این ویروس علمی و منطقی به نظر نمی رسد. چرا که خود ویروس هپاتیت با ایجاد عفونت و با تحریک سیستم ایمنی سلولی بویژه CTL ها بطور مستقیم در سلولهای کبدی عفونی روند آپوپتوزیس و بطورغیر مستقیم با واسطه ترشح IFN-g  وIFN-α   و  TNF- αروند تکثیر ویروس در سلولهای کبدی را مهار کرده و ایمنی وسیع الطیفی موثر و مادام العمر علیه کلیه ساختار ویروس ایجاد خواهد کرد و اینگونه ایمنی حاصله که وسیع الطیف می باشد جلوی موتاسیونهای ناخواسته را هم می گیرد.

ولی واکسن های کشته شده بر پایه  HBsAgبا ایجاد ایمنی هیومرال نه تنها باعث فشار ایمنی می شود و موتاسیونهای نقطه ای را سبب می شود، بلکه HBsAg خود بطور مستقیم خاصیت بلاک کردن TLR۲ و بطور غیر مستقیم باعث بلاک TLR-۹ را داشته و از تحریک ایمنی سلولی و ترشح سایتوکاینهای IL-۱۲ و IFN-g هم ممانعت خواهد کرد. با توضیح فوق در می یابیم که اگر کنترل و ریشه کنی ویروسهای آبله، سرخک، فلج اطفال ، سرخجه و پولیو با کمک ویروسهای تخفیف حدت یافته موفق بوده است نتیجه عفونت کنترل شده توسط اینگونه واکسن ها بوده که با کنترل علائم بالینی، سیستم ایمنی سلولی و حتی هیومرال وابسته به CD+۸ Th۱ میزبان را با ایجاد عفونت تقویت کرده است!

ادجوان آلوم بکار رفته در واکسن هپاتیت نوترکیب رایج عامل فشار ایمنی علیه ویروس ها است:

ادجوان آلوم و سایر ترکیبات آن یکی از ادجوان های بدون عوارض بوده که بالغ بر ۷۰ سال است که مورد استفاده قرار میگیرد. ولی از آنجایی که این ادجوان بخاطر بلاک کردن IL-۱۲ به نوعی بلاک کننده سیستم ایمنی سلولی بوده و ایمنی میزبان را به سمت هیومرال وابسته به CD+۴ Th۲ پیش می برد مناسب واکسن های ویروسی نیست. مضافاً اینکه خود آنتی ژن سطحی هپاتیت HBsAg نیز طبق توضیحات فوق به نوعی سرکوب کننده برخی سایتوکاینهای حساس است که در سوق دادن ایمنی میزبان به سمت سلولی نقش به سزایی دارد.

در این رابطه گزارشات علمی و تحلیلی زیادی وجود دارد. در این مورد دو گزارش خیلی خوب و معتبر به پیوست آمده است. در یکی از گزارشات توسط Bungener and et al., ۲۰۰۸ ادجوان آلوم در همراهی با واکسن های کشته و ساب یونیت آنفلوانزای رایج باعث بلاک شدن IL-۱۲ و IFN-g شده و در مقایسه با واکسن های آنفلوانزای کشته شده که بدون همراهی با ادجوان آلودم بوده اند باعث افزایش مرگ و میر در موشهای ایمن شده ای که در معرض ویروسهای چالشی بوده اند شده است.  استفاده از آلودم نیز در تحقیقاتی تجربی دیگر که توسط اینجانب و همکاران به سال ۲۰۱۴ انجام گرفت نتایج فوق در همراهی ادجوان آلوم با  ۴xM۲e.HSP۷۰c تکرار گردید[۱۲]، [۱۳] .

اپی توپ فضایی HBsAg تولیدی واکسن در مخمر غیر ترشحی با اپی توپ فضایی  HBsAg ویروسی همخونی ندارد:   

یک اصل ثابت شده اینکه تمام پروتئین های سطحی ویروس ها که در اتصال اختصاصی به رسپتور سلول های میزبان نقش دارند گلیکولیزه بوده و اپی توپ اصلی آنها فضایی است. آنتی بادی اختصاصی تولیدی از طریق واکسیناسیون در بدن میزبان در صورتی قادر است به اپی توپ فضایی ویروس بچسبد و با عمل خنثی سازی از ایجاد عفونت ممانعت کند که اپی توپ شکل گرفته در ماده موثره واکسن با اپی توپ فضایی ویروس تشابه کامل داشته باشد.

ویروس هایی که سلول های پستانداران را درگیر می کند الزاماً پروتئین های سطحی این ویروسها پس از بیان در داخل سلول های عفونی و از طریق سیگنال های ویژه وارد شبکه اندوپلاسمیک میزبان شده و پس از پروسس کامل، تصحیح ساختار و تست کنترل کیفی آنها توسط پروتئین های چاپرونی وارد دستگاه گلژی و از آنجا به سطح سلولهای عفونی هدایت می شوند. 

HBsAg ماده موثره واکسن نوترکیب هپاتیت B بوده که در انستیتو پاستور ایران و گویا غالب شرکتهای خارجی از مسیر غیر ترشحی (داخل سلولی) و در مخمر تولید میشود. از آنجایی که مسیر غیر ترشحی بیان پروتئین در مخمر قادر به گلیکولیزه کردن پروتئین نیست و HBsAg دارای ۸ اسید آمینه سیستئن بوده که شکل گیری صحیح پیوند دی سولفیدی بین آنها تاثیر بسیار موثری در شکل گیری اپی توپ فضایی HBsAg دارد و این مهم حاصل نمی شود مگر اینکه پروتئین تولیدی مسیر ترشحی طی نموده و مراحل رشد و پروسس آن در شبکه اندوپلاسمیک و بکمک پروتئین های چاپرونی شکل بگیرد.

لذا، پروتئین نوترکیب تولیدی در مسیر غیر ترشحی مخمر برای کارهای تشخیصی ارزش دارد نه بعنوان واکسن!

تست های الیزا نیز به هیچ وجه قادر به تشخیص اپی توپهای فضایی نیست. HBsAg نیز غیر از اپی توپ فضایی دارای چندین اپی توپ خطی است که آنتی بادی اختصاصی تولیدی پلی کلونال علیه آنها که از طریق تست الیزا دنبال می شود گواهی بر نقش محافظتی واکسن نیست.

با یک نگاه اجمالی به شکل شماتیک مربوط به HBsAg در می یابیم که تشکیل اپی توپ فضایی صحیح ارتباط مستقیم با تشکیل صحیح پیوند دی سولفیدی بین اسیدآمینه های سیستئین دارد و این پیوند صحیح امکان شکل گیری آن نیست مگر اینکه از طریق مسیر ترشحی شکل گیرد.  

یکی از مشکلات دیگر اینکه پیوندهای دی سولفیدی در محیط احیایی نظیر سیتوپلاسم باکتری ها، مخمرها و سلولهای پستانداران شکل نمی گیرد. به محض اینکه این پروتئین های بیانی از سلول خارج شوند تحت تاثیر شرایط اکسیداتیو محیطی ، پیوند شیمیایی دی سولفیدی و بصورت خود بخود بین آنها شکل می گیرد. از آنجایی که HBsAg بصورت غیر ترشحی و در محیط سیتوزولی مخمر که دارای شرایط احیایی است بیان می شود قادر به شکل گیری پیوند دی سولفیدی بین سیستئین ها نیست. به محض استخراج این گونه پروتئین ها از مخمر و تحت شرایط اکسیداتیو محیطی، پیوند های دی سولفیدی بصورت کورکورانه هم بصورت داخلی و هم بین مونومرهای پروتئین های بیان شده شکل می گیرد که شکل گیری اینگونه اپی توپهای فضایی در واکسن های نوترکیب رایج به هیچ وجه با نوع طبیعی آن همخونی ندارد.