خبرگزاری مهر - گروه حوزه و دانشگاه: در سال‌های اخیر، موضوع کمبود پزشک به ویژه پزشک متخصص در کشور به یکی از دغدغه‌های اجتماعی و حوزه سلامت بدل شده است. پزشکان متخصص برای رسیدن به این دوره، باید از مرحله سختی با نام آزمون دستیاری پزشکی عبور کنند. آزمونی که آن نیز در سال‌های اخیر به چالش برانگیزترین آزمون کشور بدل شده و دوره‌های متفاوتی را از تقلب و تخلف تا کاهش و افزایش ظرفیت، نابرابری رشته‌های لوکس با رشته‌های پایه و مهم، را از سرگذرانده است.
پزشکان عمومی کشور با شرکت در یک آزمون کتبی باید دانش خود را محک بزنند و پس از قبولی به مدت ۴ تا ۵ سال در دوره دستیاری یا رزیدنتی زیر نظر اساتید آموزش ببیند و با توجه به ماهیت آموزش پزشکی در کشور ما، این دستیاران همزمان در بیمارستان‌ها و مراکز درمانی مشغول ارائه خدمت درمانی نیز هستند که همین مسئله به فشار کاری و تحصیلی توأمان می‌انجامد.
از سوی دیگر با توجه به تغییرات چهره سلامت و بیماری‌ها، گستردگی دانشگاه‌های علوم پزشکی، پیشرفت‌های پزشکی، نیاز به پزشک متخصص در کشور روز افزون شده است اما زیرساخت‌های پرداخت و درآمد برای ماندگاری پزشکان در مناطق دورافتاده همزمان رشد نیافته است و همین امر موجب شده که تمرکز اصلی پزشکان در شهرهای بزرگ باشد.
در سال گذشته موضوع افزایش ظرفیت پزشکی به یکی از چالش‌های نظام آموزشی بدل شده بود و تصمیمات شورای عالی انقلاب فرهنگی در این حوزه با اعتراض فعالان حوزه سلامت و همراهی موافقان افزایش ظرفیت مواجه شد. در نهایت ماده واحده «افزایش ظرفیت پزشکی در مقطع عمومی» از سوی رئیس جمهور ابلاغ شد.
نکته مورد توجه در این ماده واحده، تکلیف جدید برای وزارت بهداشت در خصوص ظرفیت پزشکی تخصصی یا همان دستیاری بود. در تبصره ۲ این ماده واحده آمده است: «وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف است طرح افزایش ظرفیت در رشته‌های تخصصی پزشکی، دندان‌پزشکی عمومی و تخصصی دندان‌پزشکی به همراه اصلاحات پیشنهادی خود برای تشویق دانشجویان به تحصیل در رشته‌های تخصصی پزشکی مورد نیاز و کم‌متقاضی را تهیه و ظرف مدت دو ماه جهت تصویب به ستاد راهبری اجرای نقشه جامع علمی کشور ارائه کند.
پس از ابلاغ این ماده واحده، نظرات متعددی درباره آزمون دستیاری مطرح شد و برخی عنوان کردند این افزایش ظرفیت مشکلی را حل نمی‌کند چرا که سال هاست ظرفیت رشته‌های مهم و پایه از جمله اطفال، داخلی، بیهوشی و طب اورژانس خالی مانده است و آمار و ارقام‌هایی از عدم ثبت نام و همچنین انصراف دستیاران از این رشته‌ها منتشر شد. به منظور واکاوی علل این اتفاقات در حوزه دستیاری پزشکی با دکتر سیدامیرپاشا طبائیان مشاور دبیر شورای آموزش پزشکی و تخصصی و فوق تخصص گوارش و کبد بالغین و متخصص طب داخلی از دانشگاه علوم پزشکی تهران گفتگو کردیم.
* گزاره کمبود پزشک متخصص و کم بودن ظرفیت دستیاری پزشکی و دیگری افزایش ظرفیت دستیاری و پرنشدن رشته‌های مهم و مادر به یکی از گزاره‌های مهم و پر تناقض حوزه سلامت بدل شده است، برنامه وزارت بهداشت برای رفع این دو مسئله که یکی کمبود پزشک متخصص و دیگری پرنشدن ظرفیت رشته‌های اصلی دستیاری پزشکی چیست؟ جزئیات نحوه پر شدن ظرفیت تخصصی در بومی گزینی چگونه است. از سویی وزارت بهداشت قبول دارد که با کمبود پزشک متخصص مواجه است اما در مقابل ظرفیت در رشته‌های اصلی افزایش پیدا می‌کند، دلایل اتخاذ این راهکار را توضیح می‌فرمایید؟ چرا در همه رشته‌ها افزایش ظرفیت صورت نگرفت؟ در مقابل رشته‌هایی مانند بیهوشی و طب اورژانس در سال‌های اخیر خالی مانده اند؟ آیا واقعیت دارد این خالی ماندن چقدر واقعیت دارد؟
اینکه در برخی از رشته‌های تخصصی پزشکی ظرفیت خالی می‌ماند و اقبال به آنها کم است یک واقعیت است. رشته‌هایی مانند جراحی، داخلی، اطفال، عفونی، بیهوشی و طب اورژانس کم اقبال تر هستند. در میان این رشته‌ها هم بیهوشی و طب اورژانس نسبت به بقیه کم اقبال تر هستند و ظرفیت عمده آنها خالی می‌ماند. دلیل اینکه این رشته‌ها خالی می‌مانند به دلیل این است که فاکتورهای متعددی در اینکه این رشته‌ها پر نمی‌شوند، دخیل است.
اول اینکه، این رشته‌ها، رشته‌های سختی هستند. اورژانس یکی از سخت‌ترین قسمت‌های طب است و رشته طب اورژانس یعنی رشته تخصصی است که تمام سختی‌های طب در آن خلاصه شده است. این رشته مطب ندارد و از سوی دیگر پرداختی برای متخصصان این رشته بسیار کم است. فرسودگی متخصصان رشته طب اورژانس زیاد است بنابراین متخصصان و دستیاران این رشته خیلی زود فرسوده می‌شوند و زودتر از طبابت کنار می کشند.
در مقابل رشته‌هایی تخصصی مانند رادیولوژی، پوست و چشم، دوره رزیدنتی راحت تری دارند، وقتی فارغ التحصیل می‌شوند مطب دارند و درآمد بیشتری نسبت به سایر متخصصان دارند. پس یکی از دلایل پر نشدن رشته طب اورژانس و بیهوشی، سختی این رشته‌ها در طول رزیدنتی و سختی این رشته‌ها بعد از کار است. ضمن اینکه در قبال این سختی کار، ارزش کارشان دیده نمی‌شود. نظام پرداخت برای این متخصصان اشکال دارد.
اینکه در برخی از رشته‌های تخصصی پزشکی ظرفیت خالی می‌ماند و اقبال به آنها کم است یک واقعیت است. رشته‌هایی مانند جراحی، داخلی، اطفال، عفونی، بیهوشی و طب اورژانس کم اقبال تر هستند. در میان این رشته‌ها هم بیهوشی و طب اورژانس نسبت به بقیه کم اقبال تر هستند و ظرفیت عمده آنها خالی می‌ماند نکته در مورد موضوع «پلکان و سقف» برای پرداخت به متخصصان پزشکی این است که هیچ شغل حلالی وجود ندارد که وقتی بیشتر کار می‌کنید پول کمتری بگیرید! به این معنی که از میزانی که فرد کار می‌کند فقط بخشی از آن پرداخت می‌شود و هر چه فرد بیشتر کار می‌کند، دریافتی کمتر می‌شود و در واقع برای پرداخت سقف مشخصی وجود دارد و اگر فرد هر چه بیشتر هم کار کند با توجه به این سقف مشخص، پرداختی و درآمد بیشتری ندارد.
حال برای یک رزیدنت یا متخصص چه اتفاقی می‌افتد؟ فرد می بیند که هر چه کار می‌کند چون سقف درآمدی وجود ندارد، پرداختی بیشتری ندارد. پس دلیلی برای کار کردن بیشتر وجود ندارد. با توجه به سختی کار ترجیح می‌دهد که رشته‌ای را انتخاب کند که سخت نباشد و همین امر هم به کاهش اقبال به رشته‌هایی مانند بیهوشی و طب اورژانس منجر می‌شود.
به تازگی دکتر عین اللهی وزیر بهداشت به تازگی تغییراتی برای پرداخت به متخصصان پزشکی و دستیاران تخصصی و فوق تخصصی پزشکی ایجاد کرده است و تا حدودی این مسئله اصلاح شد. سقف پرداختی را بالاتر برده اند و سقف پرداخت در مناطق محروم برداشته شده است. به عبارت دیگر در مناطق محروم فرد هر چقدر کار کند به همان میزان هم درآمد دارد.
همچنین موضوع دریافتی به صورت پلکانی هم اصلاح شد و درصدهای آن کمی اصلاح شده است. اصلاح این موضوع کار بزرگی بود که یکی از عللی است که می‌تواند به گسترش رشته‌های تخصصی کمک کند.
مسئله دوم در مورد خالی ماندن برخی از رشته‌های تخصصی به موضوع نحوه انتخاب رشته دستیاران بازمی گردد. در سال‌های اخیر تغییراتی در نحوه انتخاب رشته دستیاران پزشکی رخ داده بود و دستیاران تنها می‌توانستند ۵ رشته را انتخاب کنند ولی برای دوره چهل و نهم دستیاری تغییراتی اجرا شد و امکان انتخاب ۱۰۰ رشته محل برای دستیاران فراهم شد. به این ترتیب داوطلب دوره دستیاری اگر نمره اش به رشته‌هایی مانند رادیولوژی، پوست و چشم نرسید، می‌تواند در رشته‌های جراحی و داخلی ادامه تحصیل دهد.
برداشتن محدودیت کمک کرد که بخش عمده‌ای از ظرفیت‌های خالی تکمیل شود و همین امر یکی از اصلاحات در حوزه دستیاری بود.
* در این زمینه آیا وزارت بهداشت بررسی میدانی درباره وضعیت دوره دستیاری داشته است؟ سختی‌های دوره دستیاری بر اساس رشته چگونه است؟
رشته‌ای مانند پاتولوژی کشیک ندارد و یا اگر کشیک هم داشته باشد کار خاصی در آن زمان ندارد، در مقابل رشته‌ای مانند داخلی اگر کشیک داشته باشد ممکن است مرتب بیمار بدحال داشته باشد و رزیدنت حتی یک ساعت هم وقت استراحت نداشته باشد. یا رشته تخصصی مانند پوست، بیماری اورژانس ندارد. اما رزیدنت جراحی ممکن است شب تا صبح انواع تروماها را ویزیت کند، مریض‌های بدحال دارد، اتاق عمل دارد. این سختی‌ها برای رزیدنت طب اورژانس هم صدق می‌کند. اورژانس همیشه شلوغ است و یک رزیدنت طب اورژانس باید همه تخصص‌ها را پوشش دهد و مریض بدحال اطفال، داخلی و حتی جراحی را در مرحله ورود به اورژانس ویزیت کند و هیچ موقع خلوتی ندارد.
بنابراین تفاوت دوره رزیدنتی برای هر رشته و تفاوت دوره فارغ التحصیلی برای هر رشته تخصصی پزشکی یک فاکتور مهم برای انتخاب رشته است. به طور مثال یک متخصص پوست در دوره رزیدنتی کشیک زیادی ندارد، اگر در مرکز دولتی باشد آنکالی ندارد و پس از فارغ التحصیلی هم مطب دارد و درآمد خوبی کسب می‌کند و در مقابل یک متخصص طب اورژانس همان سختی دوره رزیدنتی را بعد از فارغ التحصیلی دارد، ضمن اینکه اجازه مطب ندارد و درآمدی غیر از بیمارستان نخواهد داشت. بسیاری از متخصصان طب اورژانس به دلیل همین سختی‌ها حاضر شده اند که بدون توجه به مدرک تخصصی خود تنها با مدرک پزشکی عمومی خود مطب بزنند.
ما به عنوان وزارت بهداشت وقتی کار سختی به عنوان طب اورژانس داریم باید به همه جوانب آن بنگریم. منطقی این است که کسی که اینقدر کار سختی انجام می‌دهد باید از نظر مالی هم تأمین باشد. نمی‌شود که کار سخت داشته باشد و درآمدش هم پایین باشد، نتیجه این می‌شود که وقتی می‌خواهد انتخاب رشته کند، به صورت عقلانی می‌رود رشته‌ای را انتخاب می‌کند که هم دوره رزیدنتی راحتی داشته باشد و هم آینده بهتر و هم درآمد بهتری در انتظارش باشد.
* برای رفع این معضلاتی که برای دوره دستیاری و سختی‌های آموزش پزشکی دوره تخصصی برشمردید، دبیرخانه شورای آموزش پزشکی و تخصصی که متولی دوره‌های تخصصی و فوق تخصصی پزشکی است، چه راهکارهایی انتخاب کرده است؟
ما در معاونت آموزشی وزارت بهداشت و دبیرخانه شورای آموزش پزشکی و تخصصی چند راهکار اندیشیده شد. به همین منظور با تمام بوردهای تخصصی رشته‌های کم اقبال جلسه گذاشته شد. بورد تخصصی هر رشته مجموعه‌ای از اساتید و صاحبنظران آن رشته است. رشته‌های جراحی توراکس (قفسه سینه)، عفونی، اطفال، بیهوشی، داخلی، جراحی قلب از جمله این رشته‌های کم اقبال بودند، مشترک نظرات تمام این بوردهای تخصصی این بود که نظام پرداخت باید اصلاح شود. نظام پرداخت تنها به وزارت بهداشت ارتباط ندارد و نیازمند یک حرکت جمعی است که سازمان برنامه و بودجه، مجلس و سایر نهادها ورود کنند و با همدیگر نظام پرداخت حوزه سلامت اصلاح شود.
همچنین بوردهای تخصصی پیشنهاداتی را بنا بر هر یک از رشته‌ها مطرح کردند. برخی از بوردها پیشنهاد داشتند طول دوره تحصیل ۴ سال را به ۳ سال کاهش دهند. برخی دیگر پیشنهاد دادند با توجه به نوع رشته، دستیاران به صورت مستقیم وارد رشته‌های فوق تخصصی شوند. این پیشنهادات مطرح شده است و اکنون در حال کار کارشناسی بر روی آن هستیم و هر زمان نهایی شود، اعلام می‌شود. اما نکته مهم در این راهکارها این است که نظام پرداخت باید اصلاح شود. به عبارت دیگر اگر رشته بیهوشی و طب اورژانس خوب درآمد داشته باشد، اقبال به این رشته‌ها هم زیاد می‌شود.
* وزارت بهداشت دارای اسناد برآورد نیروی انسانی است، آیا در این اسناد بررسی شده که کمبود نیروی متخصص در چه نقاطی است و برای آن راهکاری اندیشیده شده است؟
بسیاری از کمبودهایی که در پزشک متخصص وجود دارد به دلیل توزیع نامناسب پزشک متخصص در کشور است. در حال حاضر اکثر پزشکان متخصص در تهران و شهرهای بزرگ حضور دارند و ماندگاری آنها در شهرهای کوچک کم است. چه کسانی به شهرهای کوچک می‌روند؟ پزشکان متخصصی که باید دوره طرح «ضریب کا» و تعهدات خود را طی کنند. به عنوان نمونه فردی متخصص نورولوژی است و باید دو سال طرح تعهدات خود را در یک شهر دیگر که وزارت بهداشت می‌گوید، بگذراند، فرد اهل تبریز است و او را می‌فرستند زاهدان و یا یک جای دیگر که دورتر، این افراد بعد از دو سال یک روز هم در آنجا نمی‌ماند و ماندگاری ندارد.
ما فکر کردیم که چکار باید کرد که ماندگاری پزشک متخصص را در مناطق محروم افزایش دهیم. در این مسیر به بومی گزینی رسیدیم. ما می‌توانیم بومی هرمزگان، زاهدان و کردستان و سیستان و بلوچستان را در همان مناطق ماندگار کنیم چرا که بومی هر شهر در همان شهر بهتر ماندگاری دارد. برای این کار برای اولین بار یک ظرفیت بومی برای آزمون دستیاری اختصاص دادیم. ظرفیت بومی به این گونه اختصاص می‌یابد که ابتدا ظرفیت‌های اصلی تکمیل می‌شود و در صورتی که صندلی خالی باقی ماند برای اختصاص ظرفیت به صورت بومی گزینی تصمیم گیری می‌شود.
* وزارت بهداشت در زمان افزایش ظرفیت دوره دستیاری پزشکی با این انتقاد مواجه شد که چرا ظرفیت را در رشته‌های پایه که پیش از این هم خالی می‌ماند، افزایش داده است؟ چرا همه رشته‌ها به صورت مساوی افزایش ظرفیت نداشته اند؟ دلایل وزارت بهداشت برای این اقدام چه بود و آیا این اقدام می‌تواند وضعیت صندلی خالی دستیاری را بهبود بخشد؟
اشتباهی که سال‌های قبل صورت گرفته بود این بود که ظرفیت‌ها در رشته‌های دستیاری یکسان افزایش می‌یافت. هر ساله حدود ۱۲ هزار نفر در دستیاری شرکت می‌کنند که حدود ۴۳۰۰ نفر پذیرفته می‌شوند. فرض کنید ما به عنوان وزارت بهداشت تصمیم می‌گرفتیم که ظرفیت تمام رشته‌های دستیاری را یکسان افزایش دهیم و به عنوان نمونه رشته رادیولوژی دانشگاه علوم پزشکی تهران از ۲۰ نفر به ۴۰ نفر افزایش می‌یافت. فارغ از اینکه توانایی آموزش این تعداد دستیار و زیرساخت‌های آموزشی را در نظر نگیریم، اتفاقی که می‌افتد این است که دوباره همان رشته‌های پوست و رادیولوژی و چشم پر می‌شود و رشته‌های پایه خالی می‌ماند.
اشتباه این است که همه رشته‌های تخصصی را یکسان افزایش دهیم. زیرا با افزودن ظرفیت به همه رشته‌ها به صورت یکسان باعث می‌شویم که افراد دارای نمرات بالاتر بازهم همان رشته‌های بالاتر را انتخاب کنند و کمکی به رشته‌ها پایه نمی‌کند. بنابراین اضافه کردن بدون فکر و کار کارشناسی به جز آسیب به نظام سلامت هیچ اتفاقی نخواهد افتاد. افزایش ظرفیت باید در رشته‌هایی صورت بگیرد که خواهان آن رشته‌ها کمتر است.
سوال پیش می‌آید که اگر علاقمندی به این رشته‌ها کمتر است چرا افزایش ظرفیت دهیم؟ نکته اینجاست که کم اقبالی به این رشته‌ها در شرایط عادی خود را نشان می‌دهد، اما با ایجاد شرایط ویژه برای بومی گزینی، امکان پر کردن این ظرفیت وجود دارد و به بومی منطقه می‌گوئیم که برود به سمت رشته‌های جراحی، داخلی یا طب اورژانس. به این منظور کسی انتخاب می‌شود که بومی آن منطقه است و آنجا می‌ماند و به دنبال فرار کردن از آن منطقه نیست. سوال پیش می‌آید که اگر علاقمندی به این رشته‌ها کمتر است چرا افزایش ظرفیت دهیم؟ نکته اینجاست که کم اقبالی به این رشته‌ها در شرایط عادی خود را نشان می‌دهد، اما با ایجاد شرایط ویژه برای بومی گزینی، امکان پر کردن این ظرفیت وجود دارد و به بومی منطقه می‌گوئیم که برود به سمت رشته‌های جراحی، داخلی یا طب اورژانس. به این منظور کسی انتخاب می‌شود که بومی همان منطقه است و آنجا می‌ماند و به دنبال فرار کردن از آن منطقه نیست.
امیدواریم با طرح بومی گزینی تعداد بیشتری از متخصصان را در رشته‌هایی که نیاز مملکت است تکمیل کنیم. اکنون در برخی از بیمارستان‌ها متخصص جراحی و متخصص زنان وجود دارد اما متخصص بیهوشی ندارند. این اتفاق موجب می‌شود که آن متخصصان جراحی و زنان هم نتوانند کار کنند.
ما همه با امید به آینده پیش می‌رویم. امسال تعداد انتخاب رشته‌ها را افزایش دادیم، موضوع بومی گزینی را مطرح کردیم و در نهایت میزان ظرفیت پذیرش را بیشتر کردیم که در مجموع در چند سال آینده ثمراتی داشته باشد که با صندلی خالی دستیاری مواجه نباشیم.
* آیا وزارت بهداشت برای تسهیل شرایط دستیاران در دوره دستیاری نیز برنامه و راهکاری دارد؟ این امر با شرایط کاری رزیدنت‌ها چقدر همخوانی دارد تا فضای کاری و تحصیلی آنها قابل تحمل شود؟
بعضی وقت‌ها پزشکان عمومی با سختی بسیار رزیدنتی قبول می‌شوند و بعد از دو سه ماه انصراف می‌دهند. بسیاری از پیگیری‌های ما نشان داده است که این انصراف‌ها به خاطر فشار کاری ناشی از فشار روحی و سخت گیری های بیخود و بی جهت بوده است. ما در دبیرخانه شورای آموزش پزشکی و تخصصی و معاونت آموزشی وزارت بهداشت این موضوعات را رصد می‌کند. اینکه ناگهان در یک رشته چهار دستیار با هم انصراف می‌دهند مسئله مهمی است و از سوی ما بررسی می‌شود که آیا واقعاً خود افراد انصراف داده اند یا گروه‌های آموزشی فشار زیادی وارد کردند.
پیش از این کشیک‌ها حداقل ۱۲ ساعت و به ترتیب ۱۰ و یا ۸ و یا ۶ ساعت بودند. حداکثر ۱۲ کشیک است و البته برخی از گروه‌ها بیش از ۱۲ کشیک هم ممکن است برای فرد تعیین کنند. اما نکته این است که ۱۲ ساعت بیشتر کشیک کارایی لازم را ندارد و بنابراین روی گروه‌ها قرار است نظارت داشته باشیم و گروه‌ها باید بر اساس کوریکولوم ها رفتار کنند و اگر گروهی خارج از این موضوع رفتار کند با گروه برخورد می‌شود.
به گزارش مهر، در آزمون دستیاری دوره چهل و نهم ۱۲ هزار و ۷۲۵ نفر ثبت نام کردند که از این تعداد ۱۱ هزار و ۸۴۷ نفر حائز شرایط بودند. بر اساس ظرفیت کلی پذیرش دستیار تخصصی پزشکی در دوره چهل و نهم میزان ۴ هزار نفر بود که رشته بیهوشی با ۳۳۰ نفر، طب اورژانس با ۳۲۴ نفر و رشته بیماری‌های داخلی با ۳۱۴ نفر بالاترین میزان ظرفیت را دارا بودند.
برای اولین بار در سال‌های اخیر پذیرش آزمون دستیار تخصصی ۱۴۰۱، رکورد زد و همه ۴ هزار نفر در چهل و نهمین آزمون دستیاری پذیرفته شدند و در مقایسه با سال گذشته و ظرفیت مشابه، حدود ۵۰۰ دستیار تخصصی در آزمون امسال، بیشتر جذب و پذیرفته شدند و از سوی دیگر، صندلی‌های خالی این آزمون خصوصاً در رشته‌های مورد نیاز، به طور چشمگیری پُر شد.
این اتفاق نشان می‌دهد که تغییرات در شیوه پذیرش، برنامه ریزی برای تنوع بخشی در پذیرش دستیار و توجه به دغدغه‌های معیشتی به ماندگاری پزشکان متخصص که جز گروه نخبگان کشوری هستند کمک می‌کند چرا که هر چه ماندگاری این گروه از نخبگان بیشتر شود تمایل به مهاجرت آنها نیز کاهش می‌یابد.