گزارش نهایی سانحه جاده قم منتشر شد/ معرفی مقصران حادثه مرگبار

به گزارش خبرنگار مهر، در کمیسون ایمنی راه‌های کشور درباره سانحه جاده قم آمده است: این کمیسیون با هدف شفاف سازی و ایجاد دسترسی آزاد شهروندان به اطلاعات و همچنین دفاع از حقوق شهروندی، گزارش حادثه دلخراش مورخ 1392.06.18 اتوبوسها در آزاد راه قم- تهران را که طی آن جمعی از هم میهنان کشته شدند، پس از انجام بررسیهای دقیق و مبسوط کارشناسی در 7 کارگروه تخصصی و سه نشست کمیسیون در تاریخ‌های 1392.0701 ، 1392.07.15 و 1392.08.06 اين كميسيون جمع بندی نهایی گزارش را منتشر کرد.

کمیسیون ایمنی راه‌های کشور اعلام کرد: پيرو ابلاغ كميسيون ايمني كميته های کارشناسی با برگزاری بیش از 25 جلسه اصلی و فرعی گزارش خود را ارائه و جمع‌بندی گزارشات در تاریخ 1392.08.06به کمیسیون ایمنی راهها ارایه شد.

در این گزارش در خصوص علت تامه تصادف آمده است: عدم توانایی در کنترل وسیله نقلیه از جانب راننده اتوبوس شماره 1 به علت بروز نقص فنی(دو پوست شدن و ترکیدن لاستیک) که منجر به تغییر مسیر و تجاوز کامل به چپ شده و در ضمن در اين تصادف ايجاد حريق در هر دو اتوبوس پس از برخورد و همچنين باز نشدن دربهای اتوبوس‌ها و نیز عدم امکان خروج اضطراری آسان، باعث افزایش تلفات و مجروحین شده است.

در گزارش نهایی کمیسیون ایمنی راه‌های کشور پیشنهاد شده است: وزارت راه و شهرسازی نسبت به بازنگری در سرعت مجاز اتوبوسها در آزادراه های کشور اقدام کند. در این خصوص مقرر شد کمیته ای با مشارکت دستگاه های ذیربط در سازمان راهداری و حمل و نقل تشکیل و تصمیم سازی شود.

همچنین پیشنهاد شد فعالیت‌های ایمنی و برگزاری مستمر کمیسیون های ایمنی راه های استانی به صورت ماهانه و به طور ویژه در اولویت اقدامات استانداران قرار گیرد.

همچنين در كميسيون مقرر شد كه بيمه مركزي ايران در زمينه تحليل سانحه از منظر بيمه و نيز نحوه مشاركت در امر ارتقاي ايمني حمل و نقل و همكاري با دستگاه هاي مسئول گزارش لازم را به كميسيون ارائه نمايد.

ذکر این نکته ضروری است که گزارش كميته هاي كارشناسي به همراه پیشنهادات برای بهبود امور در هفت محور تعيين شده توسط كميسيون ايمني راهها شامل نحوه اطلاع رساني در حوادث مهم سوانح رانندگي، بررسي علل تصادف و رسيدگي به وضعيت لاستيك در كشور، بررسي وضعيت آموزش رانندگان و آموزش مسافرين در زمان وقوع حوادث، ساماندهي نحوه بازرسي كنترل وضعيت ايمني خودروهاي حمل ونقل عمومي مسافربري در جاده هاي كشور، تقویت وضعيت امداد و نجات، فوریتهای پزشکی و ساماندهی سيستم اطفاء حريق در جاده هاي كشور ، بررسي وضعيت ايمني اتوبوس اسكانيا و بررسي وضعيت گاردريل ها در جاده ها ارائه شده است.

متن كامل گزارش كميسيون ايمني راه‌ها
فهرست مطالب

1- شرح حادثه
2- شرح اقدامات انجام شده
3- تشريح حادثه و عوامل تشديد كننده آن
4-گزارش كميته هاي كارشناسي در خصوص 7 محور تعيين شده توسط كميسيون ايمني
1-4- نحوه اطلاع رساني در حوادث مهم، سوانح رانندگي
2-4-بررسي علل تصادفات و رسيدگي به وضعيت لاستيك در كشور
3-4- بررسي وضعيت آموزش رانندگان و آموزش مسافرين در زمان وقوع حوادث
4-4- ساماندهي نحوه بازرسي‌كنترل وضعيت ايمني خودروهاي حمل ونقل عمومي مسافريدر جاده هاي كشور
5-4- تقويت وضعيت امداد و نجات، فوريتهاي پزشكي و ساماندهي سيستم اطفاء حريق در جاده هاي كشور
6-4-- بررسي وضعيت ايمني اتوبوس اسكانيا
7-4- بررسي وضعيت گاردريل ها در جاده ها
8-4-ساير موارد پيشنهادي

مقدمه
كميسون ايمني راههاي كشور، با هدف شفاف سازي و ايجاد دسترسي آزاد شهروندان به اطلاعات، و همچنين دفاع از حقوق شهروندي گزارش حادثه دلخراش مورخ 18/06/1392 اتوبوسها در آزاد راه قم- تهران را كه طي آن جمعي از هم ميهنان كشته شدند، پس از انجام بررسيهاي دقيق و مبسوط كارشناسي در 7 كارگروه تخصصي و سه نشست كميسيون در تاريخ هاي 01/07/1392، 15/07/1392 و 06/08/1392، اين كميسيون جمع بندي نهايي گزارش را منتشر مي نمايد. اميد است انتشار چنين گزارش هايي كه تجربه زيادي در اين خصوص وجود ندارد، مبناي اطلاع رساني دقيق تر و جامع تر براي هم ميهنان عزيز قرار گيرد. در ضمن كميسيون ايمني راهها از ارايه نظرات و پيشنهادهاي كارشناسان و متخصصان امر در اين خصوص استقبال مي نمايد.
اعضاء كميسيون ايمني راهها كه در جلسات شركت داشتند عبارت بودند از:
1-    وزير راه و شهرسازي
2-    معاون وزير كشور
3-    معاون وزير صنعت، معدن و تجارت
4-    معاون وزير آموزش و پرورش
5-    معاون وزير بهداشت، درمان و آموزش پزشكي
6-    معاون وزير ارتباطات و فناوري اطلاعات
7-    نماينده معاون برنامه ريزي و نظازت راهبردي رياست جمهوري
8-    معاون سازمان صدا و سيماي جمهوري اسلامي ايران
9-    رئيس پليس راهنمايي و رانندگي كشور
10-يكي از نمايندگان عضو كميسيون عمران مجلس شواري اسلامي
11-رئيس سازمان پزشكي قانوني كشور
12- رئيس سازمان امداد و نجات جمعيت هلال اهمر ج.ا.ا
13-رئيس كل بيمه مركزي ايران
14-رئيس مركز مديريت حوادث و فوريتهاي پزشكي كشور

به نام خدا

1- شرح حادثه

در ساعت 22:48 روز دوشنبه مورخ 18/6/1392 يكدستگاه اتوبوس اسكانيا (شماره 1) با 44 نفر مسافر از مبداء اصفهان به مقصد تهران در مسير جنوب به شمال آزادراه قم- تهران (در خط دوم عبوري) در حال حركت بوده كه در كيلومتر 28 بعد از شهر قم به علت دو پوسته شدن لاستيك چرخ جلو چپ، به سمت چپ متمايل و پس از برخورد با يكدستگاه سواري كه در خط سوم عبوري در حال حركت بوده به سمت گاردريلهاي مياني آزادراه منحرف و پس از عبور از گاردريل و برخورد با يك پايه تير چراغ روشنائي فلزي وارد مسير مخالف شده و از قسمت جلو راست با قسمت جلو چپ يكدستگاه اتوبوس اسكانيا (شماره 2) كه با 44 نفر مسافر در مسير شمال به جنوب آزادراه مذكور و در خط عبوري دوم حركت مي‌كرده برخورد مي‌نمايد. متاسفانه شدت برخورد و ايجاد حريق باعث افزايش تلفات جاني گرديد. در اين حادثه 44 نفر كشته و 47 نفر از سرنشينان هر دو اتوبوس مجروح شده اند.

2- شرح اقدامات انجام شده

بلافاصله پس از وقوع اين سانحه در تاريخ 19/6/92 وزير محترم راه و شهرسازي طي نامه شماره 01/10/39357 دستور تشكيل كميسيون ماده 12 آئين نامه اجرايي تبصره 1 ماده 21 قانون رسيدگي به تخلفات جهت رسيدگي به موضوع و بررسي نقش شركت مسافربري در سانحه را صادر نمودند. اين كميسيون در تاريخ20/6/92 تشكيل و پس از بررسي مستندات و گزارشات اوليه پليس راه، فعاليت شركت همسفر چابكسواران بصورت موقت (در شعبه مركزي كاوه اصفهان) به تعليق درآورد (شماره راي 13/2245/222 مورخ 20/6/92).
هيئت محترم دولت در تاريخ 20/6/92 بررسي سانحه اتوبوس آزادراه قم- تهران و ارائه راهكارهايي جهت پيشگيري از تكرار وقايع نظير آن را به هيئت 3 نفره از وزيران محترم راه و شهرسازي ، كشور و صنعت ، معدن و تجارت با مسئوليت وزير محترم راه وشهرسازي محول نمود.
اولين جلسه هيئت محترم مذكور در همان روز با رياست محترم وزير راه وشهرسازي و حضور وزير محترم صنعت،‌معدن وتجارتو معاونين وزراي كشور، راه وشهرسازي ، بهداشت و درمان ، فرماندهي پليس راهور و كارشناسان مربوطه تشكيل و تصميم به تشكيل كميته هاي كارشناسي جهت بررسي علل سانحه و ارائه راهكارهاي پيشگيرانه در محورهاي مختلف با حضور مسئولين و كارشناسان مرتبط گرديد. محورها به شرح ذيل مي باشد:
1-    نحوه اطلاع رساني در حوادث مهم سوانح رانندگي
2-    بررسي علل تصادف و رسيدگي به وضعيت لاستيك در كشور
3-    بررسي وضعيت آموزش رانندگان و آموزش مسافرين در زمان وقوع حوادث
4-    ساماندهي نحوه بازرسي كنترل وضعيت ايمني خودروهاي حمل ونقل عمومي مسافربري در جاده هاي كشور
5-    تقويت وضعيت امداد و نجات، فوريتهاي پزشكي و ساماندهي سيستم اطفاء حريق در جاده هاي كشور
6-    بررسي وضعيت ايمني اتوبوس اسكانيا
7-    بررسي وضعيت گاردريل ها در جاده ها

همچنين كميسيون ايمنيبه دستور وزير محترم راه و شهرسازي در تاريخ 1/7/92 و 15/7/92   در خصوص بررسي علل حادثه تصادف آزادراه قم- تهران با حضور اعضاي كميسيون و حضور نمايندگان محترم مجلس شوراي اسلامي و عضو كميسيون عمران برگزار گرديد. كميسون ايمني در جلسه 1/7/92 مقرر نمود:
1) به 3 نفر از كارشناسان با تجربه رسمي دادگستري مسئوليت داده شد كه نسبت به تهيه گزارش مستقل از حادثه اقدام لازم را صورت داده و در اسرع وقت گزارش مربوطه را در اختيار كميسيون قرار دهند و در اين خصوص ساير ارگان ها و سازمان ها موظفند كليه اطلاعات خود را در اختيار آنها قرار دهند.
2) همچنين كميسيون به تمام ارگانها و سازمان هاي عضو مسئوليت داد تا نسبت به بررسي عوامل حادثه و ارائه راهكارهاي پيشنهادي جهت افزايش ايمني و جلوگيري از وقوع حوادث ناگوار نسبت به تشكيل كميته كارشناسي در 7 محور اقدام و نتايج آنرا در اسرع وقت به كميسيون ايمني ارائه دهند.
پيرو ابلاغ كميسيون ايمني كميته هاي كارشناسي با برگزاري بيش از 25 جلسه اصلي و فرعي گزارش خود را ارائه نمودند. جمعبندي گزارشات به شرح ذيل در تاريخ 06/08/1392 به كميسيون ايمني راهها ارايه شد.

3- تعيين علت تامه تصادف

عدم توانايي در كنترل وسيله نقليه از جانب راننده اتوبوس شماره 1 به علت بروز نقص فني(دو پوست شدن و تركيدن لاستيك) كه منجر به تغيير مسير و تجاوز كامل به چپ گرديده است.
و در ضمن در اين تصادف ايجاد حريق در هر دو اتوبوس پس از برخورد و همچنين باز نشدن دربهاي اتوبوسها و نيز عدم امكان خروج اضطراري آسان، باعث افزايش تلفات و مجروحين گرديده است.

4-گزارش كميته هاي كارشناسي در خصوص 7 محور تعيين شده توسط كميسيون ايمني راهها

1-4-- نحوه اطلاع رساني در حوادث مهم سوانح رانندگي
بنابر گزارش پليس راهور ناجا، پس از محرز شدن علل اوليه حادثه و براي تنوير افكار عمومي و جلوگيري از هرگونه شائبه جانبداري يا احتمال فشارهاي بيروني براظهار نظر كارشناسي بلافاصله پس از اتمام جمع آوري صحنه تصادف، توسط رئيس پليس راهور ناجا اطلاع‌رساني لازم صورت پذيرفت و در تمامي مراحل بعدي اطلاع رساني بر اين مسئله تاكيد گرديد كه اظهار نظر در خصوص علت هاي اعلامي صرفا براساس اطلاعات اوليه بوده و ابعاد مختلف و همه جانبه حادثه در دست بررسي كارشناسي پس از قطعيت موضوع اعلام خواهد شد.
پيشنهاد
با توجه به اينكه براساس قوانين و مقررات مسئوليت اطلاع رساني حوادث ترافيكي برعهده پليس مي‌باشد.  بنابراين پيشنهاد مي شود در حوادث حمل ونقل مسافربري با تلفات بالا، اطلاع رساني صحنه تصادف صرفاً توسط مسئولين ارشد پليس راهور ناجا انجام گردد. بديهي است اطلاع رساني اوليه بر اساس كارشناسي لازم در صحنه تصادف بوده و گزارش‌هاي نهايي مي بايست پس از بررسي هاي دقيق و كارشناسي هاي لازم ارائه شود.

2-4- بررسي وضعيت لاستيك اتوبوس
            در خصوص وضعيت لاستيك اتوبوس مقصر در تصادف، بنابر گزارش كارشناسي سازمان ملي استاندارد ايران، با توجه به بررسي تكه‌ هاي ارسالي از لاستيك موارد ذيل ارائه شده است.
1- سايز لاستيك ارائه شده 5/22R 80*315 بوده است. همچنين در خصوص علامت تجاري لاستيك، از آثار باقيمانده لاستيك سوخته شده و قطعات موجود از آن به صراحت نمي توان نوع آن را مشخص نمود. ليكن با توجه به اعلام سازمان ملي استاندارد در خصوص علامت R موجود در تكه باقيمانده لاستيك و اسناد ارايه شده از سوي شركت همسفر چابكسواران احتمال برند GoodYear بيشتر است. ولي اطلاعاتي از محل و سال توليد بطور مشخص در اختيار نمي باشد.
2- ميزان كاركرد لاستيك فوق در حدود 30 تا 35 درصد بوده و ميزان عاج باقيمانده 65 تا 70 درصد مي باشد.
3- تكه هاي نمونه ارسالي براي اظهار نظر در مورد ايراد فني لاستيك كفايت نمي كند.
4- دو پوست شدن و تركيدن لاستيك چرخ خودروها بنا بر يكي از علل مشروحه ذيل امكان پذير است:
            الف- استفاده از لاستيك كم باد
            ب- استفاده از لاستيك با فشار غير متعارف ناشي از بار اضافه بر ظرفيت مجاز
            ج- استفاده از لاستيكهاي تاريخ گذشته
            د- برخورد لاستيك چرخ با اشيا تيز و برنده
            ه- نگهداري نامناسب لاستيك قبل از مصرف
            و- استفاده از لاستيكهاي طراحي شده مخصوص مناطق سردسير براي مناطق گرمسير
            ز- استفاده از لاستيك در سرعتهاي بالاتر از سرعت طراحي لاستيك
با نگرش به اينكه بدنه لاستيك دو پوست شده اتوبوس بر اثر حريق منهدم گرديده است، انتساب يكي از علل مشخص فوق براي لاستيك مذكور ميسر نمي باشد.
مراتب بالا توسط اعضاي هيات كارشناسان رسمي دادگستري در رشته امور وسايط نقليه اعلام گرديده است.
پيشنهادات ذيل در استفاده از لاستيك ها با كيفيت مناسب تر در بخش حمل و نقل عمومي مسافري به شرح ذيل ارايه مي شود:
الف) ساماندهي استاندارد:
1-     ارتقاء و تجديد نظر در استانداردهاي ملي موجود جهت توليد و واردات لاستيك با اولويت لاستيك هاي اتوبوسي و باري
2-     لزوم جداسازي استاندارد لاستيك اتوبوسي از استاندارد باري مورد تاكيد مي باشد
2- تدوين وتصويب مقررات نحوه استفاده از لاستيك ها در سرويس
ب) ساماندهي واردات:
1- واردات لاستيك از طريق گمركات تخصصي و مجهز به آزمايشگاه هاي تخصصي و اكروديته صورت پذيرد.
2- به منظور اطمينان از كيفيت لاستيك هاي اتوبوسي و باري وارداتي، سازمان ملي استاندارد ملزم به تجديد نظر در زمينه اعطاي مجوز برندهاي معتبر و گواهي هاي بازرسي مبداء(COI) شود.
3-     لزوم ورود لاستيك توسط واردكنندگاني كه خدمات پس از فروش ارائه مي نمايند.
4-     شركتهاي حمل و نقل و مالكان اتوبوسها مي بايست لاستيكها را از مراكز معتبر و داراي خدمات پس از فروش تهيه نمايند.

3-4-  بررسي وضعيت آموزش رانندگان و آموزش مسافران
            در اين خصوص مقرر شد فيلم هاي مناسب آموزش ايمني توسط كارخانجات توليدكننده اتوبوس ها و همچنين شركتهاي حمل و نقل مسافربري براي مسافران تهيه و در اتوبوس هاي برون شهري توزيع و پخش شود. همچنين موارد ذيل جهت ارتقا آموزش و فرهنگ سازي ايمني حمل و نقل عمومي برون شهري مسافري براي رانندگان، متصديان حمل و نقل اتوبوسراني و مسافران تأكيد مي شود.
1-    از آنجا كه آموزش رانندگان در زمينه هاي مختلف در راستاي ارتقاي ايمني و دانش فني و عمومي آنان جزء ضروريات مي باشد از اين رو آموزشهاي لازم در زمينه آشنايي با قوانين و مقررات، مهارتهاي رانندگي و بهداشت و سلامت شغلي به صورت دوره هاي ضمن خدمت و بدو خدمت رانندگان و مديران شركتهاي حمل و نقل تدوين شده و در حال اجرا مي باشد ضمناً رانندگان درگير در تصادف فوق دورهاي مورد نظر را مطابق دستورالعملهاي مربوطه گذرانده‌اند.
2-    باتوجه به اينكه فناوري سيستم هاي ايمني و فني وسايل نقليه و طراحي آنها در حال تغيير و ارتقاء مي‌باشد ضرورت دارد علاوه بر آموزشهاي فوق متناسب با نوع وسيله نقليه آموزشهاي لازم را در خصوص نحوه استفاده از سيستم هاي جديد و فناوريهاي بكار رفته در آن توسط شركت سازنده به رانندگان داد.
3-    با عنايت به بررسيهاي به عمل آمده از سوانح جاده اي مشخص گرديده است كه در حين وقوع حادثه سرنشينان وسايل نقليه عمومي به دليل عدم اطلاع و آگاهي هاي لازم از نحوه استفاده از تجهيزات ايمني و خروجيهاي اضطراري گرفتار سوانح گرديده و جان خود را از دست داده اند. از اين رو ضرورت دارد جهت پيشگيري از افزايش سوانح و تلفات جاني ناشي از آن، كارتهاي ايمني و فيلم هاي كوتاه در زمينه نحوه استفاده از تجهيزات ايمني و محل قرارگيري آنها در وسيله نقليه توسط كارخانه سازنده تهيه و در اختيار راننده قرار گيرد تا در ابتداي سفر توسط مهماندار وسيله نقليه و يا از طريق سيستم صوتي تصويري خودرو به اطلاع مسافرين برسد.   

4-4- ساماندهي نحوه بازرسي كنترل وضعيت ايمني خودروهاي حمل و نقل عمومي مسافري در جاده هاي كشور
      مسوليت بازرسي و كنترل ايمني خودروهاي حمل و نقل مسافربري در جاده ها بعهده شركت هاي حمل ونقل مسافري جاده اي مي باشد كه مجوز فعاليت گرفته اند. براي كنترل بيشتر مي بايست به نكات ذيل توجه شود.
1-    با عنايت به اهميت كنترل و نظارت از سوي مديران فني شركتها كه قبل از هر سفر صورت مي گيرد به منظور كنترل بهتر و بهينه وسايل نقليه نسبت به اصلاح چك ليست كنترل و نحوه انجام آن از طريق سازمان راهداري و حمل و نقل جاده اي اقدام گردد.
2-    با توجه به اهميت موضوع بازرسي فني وسايل نقليه عمومي توسط مديران فني شركتها و داشتن اطلاعات فني لازم در اين خصوص ضرورت دارد دستورالعمل معيارها و نحوه انتخاب مديران فني بررسي مجدد و اصلاحات لازم در آن صورت پذيرد.
3-    با نگرش به لزوم آموزش مديران فني شركتها براساس پيشرفت فناوريهاي فني وسايل نقليه، لازم است جهت آموزش بهينه و به موقع مديران فني دستورالعمل شرايط و ضوابط آموزشي مديران فني تدوين و ابلاغ گردد.
4-    از آنجا كه داشتن يك سيستم اطلاعاتي يكپارچه و متمركز از عملكرد ناوگان حمل ونقل عمومي جهت بررسي چگونگي كاركرد آنها در زمانهاي بروز سوانح مفيد مي باشد از اين رو لزوم وجود چنين سامانه‌اي جهت ثبت كليه عمليات وسيله نقليه (از جمله تعمير، كاركرد، جريمه تخلف و...) ضروري است سازمان راهداري و حمل و نقل جاده اي هر چه سريعتر اين سامانه را راه اندازي نمايد.
5-    باتوجه به اينكه مطابق قوانين، مدت زمان الزام اخذ كارت معاينه فني براي كليه وسايل نقليه نوشماره و تازه توليد 5 سال مي باشد و در اين مدت مي تواند براي وسايل نقليه مشكلات فني فراواني حادث شود، لذا ضرورت دارد به منظور افزايش ايمني و فني وسايل نقليه و نظارت بيشتر بر سلامت فني آنها مدت زمان اخذ معاينه فني براي وسايل نقليه عمومي جديد 2 سال بوده و دوره هاي شش ماهه معاينه فني اتوبوسها به حداكثر 4 ماه كاهش يابد.
6-    شركت‌ها، مالكان اتوبوس‌ها و رانندگان حق تغيير در سيستم قفل و ايمني درب‌هاي اتوبوس را ندارند.
6- به منظور نظارت بيشتر بر مراكز صدور معاينه فني و امكان كنترل بروز برگه هاي معاينه فني شايسته است سيستم صدور معاينه فني مراكز به صورت بر خط توسط سازمان راهداري و حمل و نقل جاده اي راه اندازي شود.
7- با توجه به اهميت كنترل دقيق و صحيح معاينه فني ضرورت دارد پليس راه نسبت به كنترل برگه هاي معاينه فني وسايل نقليه عمومي صادره از طريق مراكز معاينه فني مجاز كنترل‌هاي لازم را به عمل آورد.
5-4-  تقويت وضعيت امداد و نجات، فوريتهاي پزشكي و ساماندهي سيستم اطفاء حريق در جاده هاي كشور
الف- امداد و نجات و فوريتهاي پزشكي
1-    نظر به اينكه در كليه حوادث اولين اولويت پاسخگويي سريع، موثر و هماهنگ به منظور كاهش مرگ و مير و معلوليتها مي باشد، و با عنايت به اينكه تامين سلامت وظيفه ذاتي وزارت بهداشت، درمان و اموزش پزشكي مي باشد، لذا مصوب گرديد كميته اي با محوريت وزارت بهداشت و مشاركت كليه سازمانهاي درگير شامل پليس، راهداري، هلال احمر، آتش نشاني تشكيل شده و در رابطه با طراحي، وظايف و ساختار سازمان S.O.S حوادث ترافيكي تصميم گيري شود و به كميسيون ايمني راهها گزارش گردد.
2-    تقويت و توسعه پايگاههاي جاده اي و هوايي اورژانس و هلال احمر
3-    تامين اعتبار جهت جبران عقب افتادگي هاي اورژانس از برنامه چهارم و پنجم در بحث ايجاد پايگاههاي جاده اي و گسترش خدمات به جاده هاي كشور و گسترش مراكز تروما در سطح كشور
4-    همچنين پيشنهاد مي شود كه با عنايت به تعدد پايگاههاي فوريتهاي پزشكي ، امداد و نجات، پليس راه و راهداري ،كميته اي مشترك بين دستگاهها تشكيل شود تا بتواند از ظرفيت ها استفاده نموده و با ايجاد پايگاههاي مشترك خدمت رساني را توسعه داده و زمان رسيدن به محل حوادث را كاهش دهد.
5-    تمهيدات لازم در خصوص دسترسي آمبولانس ها و خودروهاي امدادي به لاين مقابل در بزرگراهها و آزادراهها انديشيده شود.
ب- ساماندهي سيستم اطفاء حريق جاده اي
1-    تجهيز كليه خودروهاي دولتي و امدادي اعم از اورژانس، هلال احمر، پليس، امداد خودرو، راهداري و ... به كپسولهاي مناسب اطفاء حريق
2-    امكان سنجي استفاده از روشهاي بكارگيري اعلام و خوداطفايي خودروها
3-    تجهيز و كنترل كليه خودروها به كپسول مناسب اطفاء حريق
4-    ايجاد زمينه هاي لازم در خصوص استفاده از ظرفيت هاي آتش نشاني ها

6-4--بررسي وضعيت ايمني اتوبوس اسكانيا
            به دليل اهميت موضوع و نياز به كار كارشناسي دقيق با حضور سازنده اتوبوس اسكانيا، دو كميته مستقل نسبت به بررسي ايمني اتوبوس هاي اسكانيا در سوانح رانندگي اقدام نمودند. ضمناً گزارش رسمي و نهايي نمايندگان اسكانياي سوئد در خصوص حادثه اخير هنوز به صورت رسمي وصول نشده است . اضافه مي‌نمايد حسب اعلام نظر وزارت صنعت، معدن وتجارت توليد اتوبوسهاي اسكانيا در شركت عقاب افشان براساس طراحي و استاندارد مورد تاييد شركت اسكانياي سوئد انجام مي شود. در هر صورت مقرر گرديد جهت افزايش ايمني اتوبوس‌هاي توليدي اقدامات زير صورت پذيرد:
1-    استانداردهاي ملي مرتبط با ايمني صنعت خودرو خصوصاً خودروهاي سنگين تجديد نظر و ارتقاء يابد. در اين خصوص سازمان ملي استاندارد مي بايد در خصوص ايمني ساختار عمومي وسايل نقليه بزرگ(از جمله استاندارد واژگوني خودرو به پهلو، حفاظ عرضي زير شاسي جلو و خروجي هاي اضطراري و ...) نسبت به افزايش شاخص هاي مورد نظر و زمانبندي اجراي آنها اقدام نمايد.
2-    طراحي قفل درب‌ها بايد طوري صورت گيرد كهدر صورت وقوع حادثه دربها قفل نگردد و امكان خروج آسان مسافران فراهم شود.
3-    نحوه تعبيه چكش‌ها به نحوي مورد تجديد نظر قرار گيرد كه امكان دسترسي آسان و بهره‌برداري از آنها در صورت وقوع حادثه فراهم گردد.
4-    طراحي مواد مورد استفاده در باك سوخت، مورد ارزيابي مجدد قرار گيرد. به نحوي كه در صورت وقوع حوادث با شدت زياد مورد تركيدگي قرار نگيرد.
5-    در خصوص تامين منابع جهت راه اندازي مراكز آزمون براي آزمونهاي دوره اي خودروها و كنترل‌هاي كيفي اجباري تسريع گردد.
6-    اقدامات لازم در خصوص ارتقاء ايمني سيستمهاي سوخت رساني و برق رساني(باطري، سيم كشي و ...) انجام پذيرد.
7-    با همكاري شركتهاي سازنده خودرو جهت محافظت از ECU خودرو (محفظه مخصوص) راهكار ارائه شود.

7-4- بررسي وضعيت گاردريل ها در جاده ها
حفاظ ايمني موجود در سرتاسر جزيره مياني آزادراه تهران- قم از نوع گارديل دوموج متداول در ايران داراي رده عملكردي N2 در استاندارد اروپا با پايه IPE120 و فاصله پايه متداول 81/3 متري و در محل مجاور پايه‌هاي تير هاي روشنايي به فاصله پايه 90/1متري مي باشد كه براي برخورد وسيله نقليه غالب مورد استفاده در راه(سواري) در نظر گرفته شده و آزمايشات استاندارد اين تيپ حفاظ براي عملكرد با وزن حدود 1000 كيلوگرم با سرعت 100 كيلومتر بر ساعت و زاويه 20 درجه آزمايش شده است كه بر اساس گزارشات فدراسيون راههاي اتحاديه اروپاERF ، در برخي كشورهاي اروپايي همچون نروژ و فنلاند و انگليس به عنوان حفاظ مياني انتخاب و مورد استفاده قرار مي گيرد.بررسي وضعيت دو سواري هوندا و پژو درگير در اين حادثه كه با حفاظهاي گاردريل طولي راه برخورد نموده‌اند بيانگر عملكرد مطلوب و در حد انتظار اين نوع حفاظ براي وسايل نقليه سواري مي باشد و با توجه به استانداردها و معيارهاي تعيين شده براي حفاظ با رده عملكردي N2 كه شامل آزمايشات TB11و TB32 استاندارد اروپا مي باشد، مقاومت اين نوع حفاظ در مقابل برخورد اتوبوس اسكانياي حاضر در اين حادثه، بدليل وزن و نيروي حاصل ازسرعت اتوبوس، مطابق استانداردها مورد نظر نبوده و مطرح نمي باشد.
1-    با توجه به معيارهايي همچون حجم ترافيك بويژه در ايام خاص، سرعت وسايل نقليه تردد كننده و تعدد وسايل نقليه متنوع در برخي نواحي از راههاي مهم كشور، انتخاب و كاربرد سطوح بالاتري از رده عملكرد حفاظها متناسب با ارزيابي‌هاي لازم فني و اقتصادي صورت مي پذيرد كه از سوي وزارت راه و شهرسازي توسعه و كاربرد حفاظهاي بتني پيوسته ، سه موج و سوپرريل در برخي نواحي راههاي كشور آغاز شده ليكن براي توسعه كاربرد آن ضروري است كه بررسي مجدد با تخصيص رديف اعتباري ويژه اي در اين مورد در نظر گرفته شود.
2-    با همكاري مشترك وزارت راه و شهرسازي و سازمان ملي استاندار ايران نسبت به راه اندازي مركز تست آزمايشات استاندارد حفاظهاي ايمني در داخل كشور اقدام شود.
3-    از طريق شورايعالي فني و امور زيربنايي حمل و نقل وزارت راه و شهرسازي نسبت به بررسي و ارتقاء ضوابط سطح عملكردي حفاظها متناسب با نوع، عملكرد راه و موقعيت محل(پل، جزيره مياني و حاشيه راه) بويژه در خصوص راههاي جديدالاحداث اقدام لازم صورت پذيرفته و در ضوابط آئين نامه ايمني راهها لحاظ گردد.

8-4-ساير موارد پيشنهادي
1-    وزارت راه و شهرسازي نسبت به بازنگري در سرعت مجاز اتوبوسها در آزادراههاي كشور اقدام نمايد. در اين خصوص مقرر شد كميته اي با مشاركت دستگاههاي ذيربط در سازمان راهداري و حمل و نقل تشكيل و تصميم سازي شود.
2-    فعاليتهاي ايمني و برگزاري مستمر كميسيونهاي ايمني راههاي استاني بصورت ماهانه و بطور ويژه در اولويت اقدامات استانداران قرار گيرد.
3-    همچنين در كميسيون مقرر شد كه بيمه مركزي ايران در زمينه تحليل سانحه از منظر بيمه و نيز نحوه مشاركت در امر ارتقاي ايمني حمل و نقل و همكاري با دستگاه هاي مسئول گزارش لازم را به كميسيون ارائه نمايد.