پیدا و پنهان مشکلات جامعه پزشکی/ چه خطراتی ما را تهدید می کند

رضا لاری پور، در گفت‌وگو با خبرنگار مهر، گفت: در حال حاضر وضعیت کشور به لحاظ تعداد پزشک خوب است و میزان دسترسی مردم به پزشک در همه نقاط کشور تا حدود زیادی قابل قبول است ولی درباره آنچه صحبت می‌کنیم ناظر به پنج سال آینده است که ممکن است آسیب‌های جدی برای آینده کشور به دنبال داشته باشد.

آنچه در ادامه می‌آید، ماحصل پاسخ‌های معاون فنی و نظارت سازمان نظام پزشکی ایران، به مسائل و مشکلات مبتلابه جامعه پزشکی کشور است.

حوزه پزشکی افتخار کشور است

امروز اگر در حوزه‌ای بتوانیم بر قله خوداتکایی ایستاده باشیم، حوزه پزشکی است به طوری که هیچ فرد ایرانی برای هیچ فرایند درمانی به مخیله اش خطور نمی‌کند که به خارج از کشور برود، این در حالی است که در همه رشته‌های مختلف توانمندی دانشی و علمی و کاری همکاران رشته‌های مختلف علوم پزشکی در کشور به گونه‌ای است که مردم تمام نیازشان را اینجا می‌توانند رفع و رجوع کنند. این موضوع در صنعت و اقتصاد و جاهای دیگر اتفاق نیفتاده، فقط در پزشکی رخ داده است.

طی ۴۰ تا ۵۰ سال گذشته اگر بررسی کنید یک رشد بسیار قابل دفاع در حوزه طبابت کشور رخ داده است. طبیعتاً از خارج کشور به ایران می آیند. نکته‌ای که وجود دارد این است که تعداد کل اعضای نظام پزشکی کشور به جز حوزه پرستاری همین الان بالای ۳۶۰ هزار نفر است. از این میزان تقریباً ۱۴۳ هزار نفر آقایان هستند و بیش از ۲۲۰ هزار نفر خانم‌ها هستند. عدد ۹۸ هزار پزشک عدد غلطی است، همین الان مجموع تعداد پزشک و دندانپزشک از ۲۲۰ هزار نفر فراتر رفته است، این در حالی است که اگر بگوییم بخشی از حوزه درمان خارج شده اند و بخشی به رحمت خدا رفته اند، مجموعاً بالای ۱۵۰ هزار پزشک متخصص، فوق تخصص فلوشیپ و پزشک عمومی در کشور مشغول فعالیت هستند. الان بیش از ۴۷.۷ درصد از مجموع عددی که اعلام کردم پزشکان عمومی کشور هستند.

نسبت پزشک به جمعیت کشور

واقعیت این است که هنگام مقایسه نمی‌توان یک پزشک را با سرانه جمعیت یک کشور مقایسه کرد. اگر بخواهیم تعداد پزشکان بخشی را افزایش داد باید تعداد تخت، بهیار، پرستار و فیزیوتراپ، ماما و…، هم افزایش داد. Health care worker density (چگالی نظام سلامت) را داریم. چگالی نظام سلامت ارائه دهندگان همه نظام سلامت هستند، وقتی عدد ارائه می‌شود می‌توانم بگویم در کمترین میزان کشور ما به تعداد ۱۰ هزار نفر جمعیت تراکم در استان‌های سیستان و بلوچستان و هرمزگان است که همان جا این عدد بین ۲۵ تا ۳۰ نفر به ۱۰ هزار نفر جمعیت از کل جامعه سلامت است. طبیعتاً بیشترین میزان در تهران، یزد، اصفهان، مازندران و فارس و تناسب ۵۰،۶۰ به ۱۰ هزار نفر را داریم. اما در مورد میزان پزشک آنچه امروز درباره اش صحبت می‌کنیم کمبود تعداد پزشک نه در عمومی و نه در تخصص‌ها؛ بلکه میزان دسترسی مردم ما در جاهای مختلف کشور عادلانه نیست. توزیع نامتوازن است اما اینکه به چه شکل می‌توان توزیع را متوازن کرد موضوع بحث ما خواهد بود.

در آینده چه خطراتی ما را تهدید می‌کند

در رشته‌های مختلف تخصصی که امروز به آن نیاز داریم جراحی قلب اطفال ما امروز یک ویتینگ لیست بالای دو ساله دارد. لیست انتظار فردی که خدایی نکرده فرزندش دچار مشکل قلبی است الان در کشور بالای دو سال است. طبیعی است اگر بررسی کنیم چرا این اتفاق افتاده مهم‌ترین عامل این است که رشته جراحی قلب اطفال یک رشته فوق العاده سخت است، فرد باید پزشکی عمومی و جراحی عمومی بخواند بعد فوق تخصص جراحی قلب بگیرد تازه قلب بزرگسال هم نیست و قلب اطفال است و رگ‌های میلیمتری و نانومتری دارد. متناسب با سختی رشته باید دریافتی داشته باشد تا جذابیت داشته باشد اما این جذابیت در تعرفه گذاری و مشوق‌های تسهیلگر ادامه تحصیل وجود ندارد.

آیا در جراحی زیبایی این مشوق‌ها وجود دارد

جراحی زیبایی یک مورد کاملاً خارج از تعرفه است، فردی برای جراحی بینی در بخش خصوصی در مرکز محدود مراجعه می‌کند یکی ۵۰ میلیون می‌گیرد و دیگری ۱۵۰ میلیون دریافت می‌کند و کاملاً سلیقه‌ای است. این را کتمان نمی‌کنم. آن کسی که ۱۵۰ میلیون می‌گیرد بیشتر هم مورد اقبال است و استدلال شأن این است که آن کسی که ۵۰ میلیون می‌گیرد جراح ضعیف‌تری است. متأسفانه بخشی از این مسائلی که صحبت می‌کنیم باید با فرهنگ مردم همخوانی اتفاق بیافتد.

در کدام کشور می‌بینید فردی به محض سردرد به سطوح بالای خدمات درمانی دسترسی داشته باشد. در تمامی کشورهای پولدار دنیا و GDP بالایی دارند، یک فرد برای سردرد ساده یا خونریزی بینی باید مدت‌ها در انتظار انجام ام آر آی یا سی تی اسکن باشد. در شهر تهران و برخی مراکز استان‌ها شبانه با یک اراده می‌توانید سی تی اسکن انجام دهید و این کاملاً برخلاف اصول اولیه اقتصاد سلامت است.

کمبودها را چطور می‌توانیم مدیریت کنیم

سه چهار راه حل ساده بیشتر ندارد؛ یک در مکانیزم تعرفه گذاری باید تعرفه تشویقی لحاظ شود همانطور که در کشورهای دنیا رشته‌های مختلف، عدد و رقم متفاوتی دارند اینجا هم باید این اتفاق بیافتد. کسی که رشته بیهوشی می‌خواند با توجه به اینکه رشته سخت و پراسترسی است و شب بیدار خوابی دارد و هر لحظه آنکالی بیمارستانی دارد مشخص است تعرفه این رشته باید با تعرفه رشته جراحی الکتیو گوش و حلق و بینی متفاوت باشد. تعرفه گذاری کاملاً دستوری توسط دولت انجام می‌شود این اولین خطا است.

آیا تعارض منافع پیش نمی‌آید

دولت باید دست خود را از برخی موارد به صورت دستوری بردارد. تعرفه همه متخصصین دستوری است، در کتاب سی پی تی برای برخی رشته‌ها عددهای بالاتری نوشته شده، هر وزیر بهداشتی به شکلی دیده است. وقتی دولت دستش را در تعرفه گذاری می‌برد کار خراب می‌شود.

بالاخره وزیر بهداشت پزشک است...

هر پزشکی به وزارت بهداشت رفته از قدیم الایام نگاهش دولتی بوده، با اینکه وزرای بهداشت هم داشته‌ایم که در بخش خصوصی هم فعال‌ترین وزرا بودند. اما این مفهوم نیست که نگاهی به دنیا نداشته باشیم، دنیا مکانیزم تعرفه گذاری دارد و ما هم باید این مکانیزم تعرفه گذاری را داشته باشیم. در طول سال مثلاً قیمت نان و ماست چندین بار افزایش پیدا می‌کند آیا قیمت تعرفه‌های پزشکی افزایش پیدا می‌کند، خیر ثابت است؛ در حالی که اجاره مطب و مالیات و بیمه و دستمزد منشی افزایش می‌یابد.

آیا تخلفی هم ایجاد می‌کند

صد درصد. ما قشر سالم جامعه پزشکی را با همین روش‌های نادرست به سمت کار ناسالم می بریم. عده بسیار زیادی همین الان سالم کار می‌کنند، وقتی که در یک مکان و بنگاه اقتصادی فرقی ندارد بیمارستان یا مطب تشریف می‌برید ملحفه دارید، باید ظهر ناهار به بیمار داده شود، رئیس بیمارستان از کجا بیاورد. لذا، باید توجه کنیم از فیش بیمارستانی که توسط یک مریض پرداخت می‌شود تقریباً ۷ درصد سهم پزشک است یعنی بیش از ۹۳ درصد فیش که در اختیار قرار می‌گیرد هزینه هتلینگ، دارو، تجهیزات و فضای بیمارستانی است که در اختیار بیمار است. در حالی که تصور بیمار این است که دو میلیون پرداخت کرده و فکر می‌کند دو میلیون به جیب پزشک رفته است. اصلاً چنین چیزی نیست بلکه ۲۰۰ هزار تومان است که با تأخیر پرداخت می‌شود.

چند نکته مهم...

نکته بسیار مهم این است که نگرانی نسبت به رشته‌های اصلی طب است، یکسری رشته‌های مادر طب مانند داخلی، اطفال، جراحی، زنان بنابراین نسبت به رشته‌های ماژور بسیار نگرانی داریم اینکه جراح عمومی تربیت کنیم ولی جراح عمومی رها کند و بگوید کیسه صفرا عمل نمی‌کند یا گوش حلق و بینی، گوش و لوزه و حنجره عمل نکند. فقط به عنوان مثال از این رشته‌ها یاد کردم منظور همه رشته‌ها است. افرادی که در این حوزه‌ها کار می‌کنند به سمت زیبایی می‌روند زیبایی متأسفانه یک فضای یله و رها و بدون تعرفه است و تقاضای القایی بسیار زیاد دارد.

نکته بعد این است که دولت برای اینکه بتواند این حجم از نیاز را جبران کند نیاز به مشوق دارد؛ مشوق موارد ساده ای است از تسهیلات بانکی تا امکانات رفتن به مدرسه و کنکور و سهمیه‌های مختلف. من با سهمیه موافق نیستم اما به عنوان یک مشوق برای جامعه پزشکی طبیعتاً می گویم وقتی یک نفر را به کنارک که محل خدمت اول من بوده و در بیست کیلومتری چابهار است، می‌فرستند مشوق‌هایی قرار دهند.

قرار نیست همه را بد کنیم یک نکته‌ای وجود دارد اینکه شما امروز عددی برای یک پزشک و پرستار پرداخت می‌شود مثلاً برای پرستار ساعتی چند هزار تومان می‌دهند. ترجیح می‌دهم به جای پرستاری معلم خصوصی شوم و ساعتی دو میلیون دریافت کنم. چه اتفاقی می‌افتد، بیمارستانی که به این پرستار نیاز دارد خالی می‌شود.

سهم سلامت از تولید ناخالص ملی باید درست باشد. سهم سلامت از تولید ناخالص ملی حداقل باید ۸ درصد باشد، اما اکنون ۴.۵ درصد است. لذا، سهم سلامت از GDP باید مشخص باشد. بنده کارمند تأمین اجتماعی سر ماه که حقوق می‌دهند نه بیست و هفتم از من بابت درمان کسر می‌شود. این پول موجود است چرا به پزشک نمی‌پردازند و ۱۰ ماه بعد پرداخت می‌شود. به عنوان معاون فنی سازمان نظام پزشکی امروز اعلام می‌کنم من و سازمان متبوعم از هر گونه رابطه مالی بین پزشک و بیمار بی زار است، نیازی نیست بین پزشک و بیمار رابطه مالی وجود داشته باشد. به عنوان شهروند پول بیمه می‌پردازیم که بیمه آن را پرداخت کند.

عده‌ای از جامعه پزشکی فرار مالیاتی دارند

طبق آمار سازمان مالیاتی، پزشکان دومین قشر پرداخت کننده مالیات در کشور بعد از هتلداران هستند. اگر اشتباه است مالیاتی‌ها بفرمایند. همچنان چندین بار در تلویزیون به یک گروه حمله می‌شود که جامعه پزشکی فرار مالیاتی دارد. در جامعه پزشکی هم هستند کسانی که تخلف می‌کنند و از مردم پول اضافه می‌گیرند و کارهای ناصواب می‌کنند. قرار نیست همه افرادی که لباس ما را می‌پوشند سالم باشند برخی تخلف می‌کنند و سازمان نظام پزشکی باید با کمک معاونت درمان وزارت بهداشت و دانشگاه‌های علوم پزشکی این افراد متخلف را سر جای شأن بنشاند که حتماً برای حفظ حیثیت جامعه پزشکی این کار را خواهیم کرد.

در پایان…

یکی از بهترین راه‌های توزیع پزشک در کشور این است که بتوانیم با استفاده از فضای تسهیل گری کسب و کار که در قانون هم داریم، برای پزشکان در مناطق کمتر برخوردار، شرایط ماندگاری فراهم کنیم. فضای تسهیل کسب و کار مانند اعطای پروانه مطب، اعطای امکانات جهت درآمدزایی و…، تا باعث ماندگاری پزشکان در آن مناطق شود.